巧用附子治湿热证

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摘要:湿热证的治疗临床多采用清利湿热之法,但效果有时不佳。此时若能从温通人体阳气出发,在方中酌加附子,振奋阳气而化湿热,往往可以缩短病程,提高疗效。

湿热证是湿邪和热邪相互为患而引起的常见病证,内感外伤均可导致。湿热相合,病变以脾胃为中心,既可上扰蒙蔽清阳,亦可下注二阴,或流注于经络关节……全身上下,无处不达。湿为阴邪,热为阳邪,湿热相合,如油入面,蕴郁胶结,难于速化。临床治疗常采用清利湿热之法,化湿利湿兼以清热。但有时效果不著,迁延缠绵,此时若于方中酌加附子温通阳气,扶阳逐湿,则可收佳效。

盖湿为阴邪,宜芳香温化;热为阳邪,宜苦寒清解。湿热相合,温化则恐助热,清解则碍湿化。治疗易左右牵制,难于速解。薛生白《湿热病篇》曰:“夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速……”叶天士在《外感温热篇》中亦云:“或渗湿于热下,不与热搏,势必孤矣。”故湿热证治疗的关键在于使湿热两分,而使湿热两分,着重在于祛湿,湿祛则热孤,而无狼狈为奸之虞。

湿热证又有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分,其治疗略有差别,同中有异。热重于湿者,宜据热之多寡把握清热与祛湿的比例,因为此时湿渐化热,治疗相对较易。唯热盛有伤阴之弊,此时应慎用温燥之药。湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务,此时可适当运用温阳药,温通阳气而祛其湿。理由如下:其一,湿热易困阻清阳,阻滞气机,阳为湿困,郁伏而不得外达。正邪不相两立,正却则邪胜,故湿热难祛。其二,湿为阴邪,易耗伤人体阳气。如叶天士亦说:“且吾吴湿邪害人最多,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。”其三,湿热为患病人多先有脾胃内伤、中阳不足的病史。诚如薛生白《湿热病篇》中曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再致,内外相引,故病湿热。脾主为胃行津液者也,脾伤而不健运,则湿饮停聚,故曰脾虚生内湿也。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。”脾胃内伤是湿热形成的前提,而中气的盛衰决定着湿热证的转归。“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,且“若湿热之证,不挟内伤,中气实者,其病必微。”故湿热证迁延不愈者多有中阳不足的病机。其四,许多医生临床治疗湿热病症多用大剂苦寒之药,往往容易克伐阳气或冰伏湿热,使湿热之邪更难祛除。《素问•生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……”阳气是人体的根本,人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动。故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品,一则温通人体阳气,二则补已损之阳。使“黎照当空,阴霾自散”,只要阳气布达,则湿邪可速化,湿祛则热孤,清热亦速。纵使邪热暂得温而烈,但宁热勿寒,湿祛则清热较易。因湿性粘滞,较之热邪,则湿难祛而热易除。

温阳药当首选附子。一般温阳药只具温通之性,而附子为温补阳气之第一品要药,既可通阳,又可补已损之阳,正合病机。汪昂《本草备要》曰:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”张洁古曰:“治湿药中少加之,通行诸经,引用药也。”故在分利湿热方中加入附子,可振奋机体阳气,使阳气复常,气化归恒,且藉其辛散之力,而达到扶阳逐湿之目的。

附子毕竟为辛甘大热之品,我们当巧用其性,以免伤阴化燥。运用当把握两点:一是合理配伍。近贤祝味菊说:“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制。

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